每經(jīng)記者 涂穎浩    每經(jīng)編輯 馬子卿    

近日，國家醫(yī)保局印發(fā)的《醫(yī)保帶來的發(fā)展新增量》中提到，正在積極謀劃探索推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)保險(xiǎn)公司、醫(yī)?；鹋c商業(yè)保險(xiǎn)同步結(jié)算及其他有關(guān)支持政策。

在業(yè)內(nèi)看來，醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)保險(xiǎn)公司為行業(yè)發(fā)展帶來新機(jī)遇，如果醫(yī)?；鹋c商業(yè)保險(xiǎn)能夠同步結(jié)算，商保的理賠能夠自動補(bǔ)足醫(yī)保報(bào)銷后需要客戶自費(fèi)的部分，將大幅提升商保理賠的體驗(yàn)。

據(jù)悉，事后理賠一直是保險(xiǎn)賠付的痛點(diǎn)。近年來，保險(xiǎn)公司、TPA公司以及科技平臺等健康險(xiǎn)參與主體創(chuàng)新支付模式，從小額醫(yī)療險(xiǎn)的快賠、秒賠，到高端醫(yī)療險(xiǎn)的直付，部分惠民保產(chǎn)品、上海一批頂級公立三甲醫(yī)院開始支持“一站式”同步結(jié)算，創(chuàng)新步伐不斷加快。

業(yè)內(nèi)人士在受訪時對《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者指出，依托醫(yī)保部門的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)，以及醫(yī)院和保險(xiǎn)公司的數(shù)據(jù)打通，目前在部分產(chǎn)品、部分地區(qū)已經(jīng)能夠完成“醫(yī)保+商保+自付”的全流程，但完全打通醫(yī)保商保數(shù)據(jù)的難度非常大，要全面實(shí)現(xiàn)“一站式”同步結(jié)算還有不小的距離。

近期支付寶上線“商保碼”，通過墊付方式，將復(fù)雜的后期理賠結(jié)算前置，患者出院后直接線上上傳理賠申請材料，即可根據(jù)保險(xiǎn)公司實(shí)際理賠額多退少補(bǔ)。目前“商保碼”覆蓋兩款熱銷百萬醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品，隨著接入公司和險(xiǎn)種不斷增加，是否意味著距離全面“一站式”結(jié)算越來越近？近日，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者就這一創(chuàng)新支付模式深入采訪業(yè)內(nèi)人士。

圖片來源：支付寶“商保碼”頁面

理賠前置，能解決理賠周期長、客戶墊資、跑腿問題

如果既有社保，又投保過商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)，看病就醫(yī)該怎么報(bào)銷呢？按照一般的報(bào)銷流程，首先是在醫(yī)院辦理醫(yī)保結(jié)算，然后自己墊付剩下的費(fèi)用；之后需要復(fù)印病歷、整理票據(jù)，再向報(bào)銷公司提交理賠申請，審核通過后完成商保報(bào)銷。在整個過程非常順暢的情況下，從自己墊付費(fèi)用，到拿到理賠款，可能需要一個多月的時間。“理賠周期長”“客戶墊資”“跑腿問題”等是保險(xiǎn)業(yè)理賠的長期痛點(diǎn)。

近年來，為了提升客戶的理賠體驗(yàn)，行業(yè)積極運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、大模型等技術(shù)，不斷縮短理賠時間、提高理賠效率。以熱銷的某百萬醫(yī)療險(xiǎn)為例，2018年9月以前，理賠都是通過線下郵寄材料的方式進(jìn)行，平均15天內(nèi)完成理賠，隨著接入在線理賠、并在前端引入智能核賠工具、系統(tǒng)優(yōu)化和規(guī)則流程的縮減，其理賠時效提升至“門診險(xiǎn)2日時效、住院醫(yī)療險(xiǎn)4日時效”。據(jù)悉，截至目前此類“高頻理賠”的醫(yī)療險(xiǎn)最快已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了“秒級”賠付。

直付讓客戶獲得更好的就醫(yī)結(jié)算體驗(yàn)，也成為高端醫(yī)療險(xiǎn)“貴”的一大理由。一般而言，高端醫(yī)療險(xiǎn)客戶會有專屬的團(tuán)隊(duì)服務(wù)，提供醫(yī)療費(fèi)用直付等服務(wù)。直付模式下，保險(xiǎn)公司醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)覆蓋有限，接入成本高，占比低。但對于個人來說，就需要繳納高額保費(fèi)，對于大部分消費(fèi)者而言經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。

鎂信健康戰(zhàn)略客戶部總經(jīng)理王志文在受訪時告訴記者，“商保碼”模式不僅在覆蓋面上更大，在時效性上也可能會比高端醫(yī)療險(xiǎn)的直付服務(wù)更快。

王志文表示：“目前，市面上的高端醫(yī)療險(xiǎn)大多是跟私立醫(yī)院簽約，由保險(xiǎn)公司預(yù)付押金給醫(yī)院，然后事后再結(jié)算，通常只能覆蓋私立醫(yī)院及部分公立醫(yī)院的國際部。同時，高端醫(yī)療通常需電話保險(xiǎn)公司先做預(yù)授權(quán)方可去私立醫(yī)院完成先醫(yī)后付，通常需要數(shù)小時以上的時間才可享受。”在線上開通及用戶展碼使用僅需分秒的時間，就可以實(shí)現(xiàn)“秒級”批復(fù)、直接展碼支付。百萬醫(yī)療的用戶大部分就醫(yī)都在公立醫(yī)院。

商涌科技副總裁張華表示，“商保碼”將復(fù)雜的后期理賠結(jié)算前置，進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的墊付，解決了客戶就醫(yī)費(fèi)用的燃眉之急，提升商保客戶的理賠獲得感。他表示：“目前行業(yè)在小額醫(yī)療險(xiǎn)已實(shí)現(xiàn)快賠、秒賠，但對于大額理賠還有較長的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化要求。”例如，在住院場景下醫(yī)療花費(fèi)平均在5萬元以上，患者從入院就醫(yī)到獲得理賠款，平均周期大約超過60天；將理賠結(jié)算前置，就能解決患者就醫(yī)費(fèi)用的資金壓力，也提升了理賠的獲得感。

依托第三方機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身風(fēng)控能力，有效控制墊付風(fēng)險(xiǎn)

不同于直付模式下，保險(xiǎn)公司預(yù)付押金給醫(yī)院，通過墊付實(shí)現(xiàn)的“商保碼”支付模式，是由誰來墊資？又是否存在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)呢？張華在受訪時坦言，確實(shí)存在墊付壞賬的情況。比如，患者違反健康告知，住院中使用的治療方式不在保險(xiǎn)公司約定的條款之內(nèi)，治療方式也有可能存在不合理或者不必需的情況，這些都會導(dǎo)致墊付款和最終理賠款有部分差額。商用科技在墊付風(fēng)險(xiǎn)控制上領(lǐng)先行業(yè)平均水平，得益于大數(shù)據(jù)風(fēng)控和智能審核體系。

“我們的風(fēng)控模型會對客戶在投保前的健康狀況做風(fēng)險(xiǎn)篩查。此外，也會根據(jù)病種、就醫(yī)城市、醫(yī)院等級以及患者年齡等因素，利用算法模型，評估出大概的醫(yī)療費(fèi)用，再將墊付金支付到相應(yīng)的醫(yī)院。”張華補(bǔ)充道：“患者出院后，我們還會協(xié)助他們理賠，盡快獲得理賠款。”

張華強(qiáng)調(diào)，作為提供墊付服務(wù)支持的第三方機(jī)構(gòu)，要為這些風(fēng)險(xiǎn)兜底，必須具備較強(qiáng)的風(fēng)控能力。也正是這樣的能力，讓商涌科技在墊付領(lǐng)域深耕6年，承載了螞蟻好醫(yī)保全系產(chǎn)品服務(wù)，并得以在“商保碼”前期構(gòu)建中貢獻(xiàn)力量，將醫(yī)療墊付和醫(yī)療支付的場景相結(jié)合，提升墊付整體服務(wù)體驗(yàn)。

對于如何風(fēng)控，王志文表示：“今年初鎂信健康探索此類創(chuàng)新支付模式，推出的一碼直付在百萬醫(yī)療險(xiǎn)和惠民保領(lǐng)域積累了大量理賠數(shù)據(jù)，基于風(fēng)控模型和AI智能審核能力，深入理解和分析藥品清單、疾病分類、案件歸因，以及醫(yī)療保單的保障責(zé)任、健康告知、保險(xiǎn)提款等業(yè)務(wù)規(guī)則，根據(jù)就醫(yī)材料結(jié)合大數(shù)據(jù)模型，自動推理判斷提供直付額度。”

雖然有不少健康險(xiǎn)產(chǎn)品包含墊付服務(wù)，但由于服務(wù)入口較深，保險(xiǎn)消費(fèi)者對此并沒有明顯的感知。張華表示，支付寶的“商保碼”服務(wù)入口，大幅提升了墊付服務(wù)使用的便捷性。公開數(shù)據(jù)顯示，全國醫(yī)保碼用戶已超11.2億人，其中，通過支付寶激活使用的用戶數(shù)量已超6億，是國家醫(yī)保局官方最大的第三方激活和醫(yī)保支付渠道之一。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者了解到，目前“商保碼”覆蓋眾安在線、泰康在線的百萬醫(yī)療險(xiǎn)，分別由商涌科技和鎂信健康為兩款產(chǎn)品提供科技和服務(wù)支持。張華表示，未來希望有更多的保險(xiǎn)公司和醫(yī)療健康保險(xiǎn)產(chǎn)品接入到“商保碼”平臺，進(jìn)一步提升醫(yī)療墊付服務(wù)的產(chǎn)品覆蓋度，讓更多的保險(xiǎn)客戶可以使用到醫(yī)療墊付服務(wù)。

要提升理賠體驗(yàn)，醫(yī)保商保“一站式”結(jié)算空間還有多大？

近年來，國家不斷完善1+3+N的多層次醫(yī)療保障體系。從“滬28條”等地方文件到國家“全鏈條”政策文件，從醫(yī)藥衛(wèi)健領(lǐng)域的“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”政策文件再到保險(xiǎn)行業(yè)的新“國十條”，發(fā)揮商業(yè)健康險(xiǎn)的多元支付價值已成為業(yè)內(nèi)共識。

在業(yè)界看來，未來醫(yī)保平臺與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作持續(xù)深化，將在多個層面賦能商保業(yè)務(wù)發(fā)展。

王志文認(rèn)為：“通過打通醫(yī)保商保的數(shù)據(jù)壁壘，可以讓消費(fèi)者獲得更多元的產(chǎn)品選擇、更簡單的投保流程、更便捷的理賠體驗(yàn)、更全程的服務(wù)管理。”從保險(xiǎn)的流程看，對醫(yī)保數(shù)據(jù)有需求的主要是四個環(huán)節(jié)：產(chǎn)品開發(fā)、核保、理賠以及后續(xù)的健康管理。在理賠環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)共享，便于保險(xiǎn)公司積累更全面的醫(yī)療數(shù)據(jù)，打通商保就醫(yī)支付端的堵點(diǎn)，更重要的是極大提升了患者的理賠體驗(yàn)。

過去，保險(xiǎn)用戶在就醫(yī)時往往需要“先支付、再就醫(yī)”或“先自費(fèi)、再理賠”，由此帶來不少關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用壓力的擔(dān)憂、保險(xiǎn)理賠步驟流程煩瑣的焦慮，同時用戶也在保險(xiǎn)產(chǎn)品服務(wù)的獲得感方面有所缺失。王志文表示，數(shù)據(jù)共享之后，患者在就醫(yī)刷完醫(yī)?？ㄖ?，可以當(dāng)場結(jié)算商保的報(bào)銷部分，后續(xù)也不用跑線下，可以線上一鍵上傳理賠材料，由專員提供指導(dǎo)，有效解決保險(xiǎn)理賠材料復(fù)雜、理賠時效性長的問題。

目前，在“商保碼”的界面，用戶還可以查詢個人名下在合作保司的保單，一站式管理個人保險(xiǎn)資產(chǎn)。在業(yè)內(nèi)看來，隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步和用戶需求的不斷變化，“商保碼”有望在未來發(fā)揮更大的作用。

王志文認(rèn)為：“過去，保險(xiǎn)公司無法幫助患者精準(zhǔn)就醫(yī)的問題在于理賠環(huán)節(jié)非常滯后。大多數(shù)家庭都是第一次面對了復(fù)雜且充滿專業(yè)性的醫(yī)療體系，患者往往已經(jīng)多次就醫(yī)或完成治療后，保險(xiǎn)公司才第一次收到理賠材料知道出險(xiǎn)。”商保醫(yī)保數(shù)據(jù)打通后除解決用戶就醫(yī)費(fèi)用壓力問題外，也幫助保險(xiǎn)公司更早地知道患者已經(jīng)身體出現(xiàn)狀況，借由第三方平臺提供的健管服務(wù)，將有更大的可能性幫助患者一次性找對合適醫(yī)生、用上精準(zhǔn)的治療方案，幫助商?；颊甙盐拯S金治療時間，進(jìn)一步提升治愈率，真正發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)“醫(yī)保銜接”和“保先進(jìn)醫(yī)療”的價值定位。

除了墊付服務(wù)，健康險(xiǎn)還有特藥服務(wù)、視頻問診、陪診陪護(hù)等各項(xiàng)權(quán)益。張華告訴記者，不僅是墊付服務(wù)，保險(xiǎn)消費(fèi)者對其他各類保險(xiǎn)服務(wù)的感知度都很低，如果有了一個類似“商保碼”的權(quán)益類服務(wù)的入口，客戶對商保的增值服務(wù)獲得感就很強(qiáng)，客戶體驗(yàn)感很好，也更愿意續(xù)費(fèi)，或者推薦給其他人，提升商保人群的參保率。

封面圖片來源：每經(jīng)記者 張涵 攝