每經(jīng)編輯 每經(jīng)記者 黃俊玲 發(fā)自北京    

每經(jīng)記者 黃俊玲 發(fā)自北京

2月8日，國務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)布了2014年的一號(hào)文件 《國務(wù)院醫(yī)改辦關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱 《通知》）。該《通知》要求在2014年全面推開城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，已經(jīng)開展地區(qū)要總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，繼續(xù)擴(kuò)大，尚未開展試點(diǎn)的省份，要在2014年6月底前啟動(dòng)試點(diǎn)工作。

談到大病保險(xiǎn)的全國試點(diǎn)，最早在是2012年8月30日，發(fā)改委、衛(wèi)生部等六部委共同發(fā)布了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》），其主要的思路即針對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人員，其在基本醫(yī)保報(bào)銷之后，發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)用再由這個(gè)大病保險(xiǎn)來報(bào)銷一定的比例，首次明確提大病保險(xiǎn)讓商業(yè)保險(xiǎn)公司參與經(jīng)辦。

經(jīng)辦一年之后，一些問題相繼暴露出來。某險(xiǎn)企張先生在與《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者交流時(shí)透露，從目前的情況來看，整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)承保的大病保險(xiǎn)項(xiàng)目去年整體來看是虧損的，似乎并未實(shí)現(xiàn)當(dāng)初讓保險(xiǎn)公司經(jīng)辦項(xiàng)目“保本微利”的初衷。

動(dòng)態(tài)：大病保險(xiǎn)將全國試點(diǎn)/

自2012年8月上述《意見》發(fā)布之后，2013年全國多個(gè)地區(qū)都啟動(dòng)了大病保險(xiǎn)的試點(diǎn)工作。不少保險(xiǎn)公司陸續(xù)參與各地的大病保險(xiǎn)招投標(biāo)，目前來看參與各地的大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的保險(xiǎn)公司主要有：中國人壽、人保健康、人保財(cái)險(xiǎn)、太保壽險(xiǎn)等一批大中型保險(xiǎn)公司。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，截至目前，全國已有27個(gè)省份、130多個(gè)城市開展了大病保險(xiǎn)試點(diǎn)。

2月13日，中國太平洋保險(xiǎn)獨(dú)家獲得秦皇島新農(nóng)合190萬人大病保險(xiǎn)的承辦服務(wù)權(quán)。截至目前，中國太保旗下的太保壽險(xiǎn)已累計(jì)在8個(gè)省、20個(gè)地市與地方政府主管部門簽約開展大病保險(xiǎn)承辦服務(wù)工作，覆蓋人口1800多萬，去年一年累計(jì)為4萬多人支付1.18億元大病保險(xiǎn)賠款。

事實(shí)上，仍有部分地區(qū)沒有啟動(dòng)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目。2月8日，國務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)布的 《國務(wù)院醫(yī)改辦關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》明確表示，2014年要全面推開城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。

某險(xiǎn)企的張先生坦言，2013年大病保險(xiǎn)試點(diǎn)可能覆蓋30%左右的地區(qū)，《通知》出臺(tái)之后，大病保險(xiǎn)覆蓋的地區(qū)可能要達(dá)到50%左右的地區(qū)。

現(xiàn)狀：保費(fèi)低保障高/

為了解大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的情況，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者隨機(jī)抽取了幾個(gè)地區(qū)的大病保險(xiǎn)情況進(jìn)行調(diào)查。

以吉林省為例，吉林省出臺(tái)的《城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法 （試行）》方案規(guī)定，2013年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)確定為城鎮(zhèn)居民每人60元，農(nóng)村居民每人50元。其保障水平為，城鎮(zhèn)居民參保人員合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，自付部分年累計(jì)超過8000元，新農(nóng)合年累計(jì)超過5000元的，以個(gè)人自付總額超過8000元和5000元為補(bǔ)償基數(shù)（年度內(nèi)多次住院的補(bǔ)償基數(shù)累計(jì)計(jì)算）。報(bào)銷比例分段遞增，補(bǔ)償基數(shù)以上0~1萬元（含1萬元）報(bào)銷50％；1~5萬元（含5萬元）區(qū)間每增加1萬元，報(bào)銷比例提高1％；5~10萬元（含10萬元）報(bào)銷65％；10萬元以上報(bào)銷80％。報(bào)銷額度不封頂。

此外，有的地區(qū)還采用“二次報(bào)銷”的模式，如山西省要求，其大病保險(xiǎn)的起付為1萬元，最高支付限額為40萬元，其中起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5萬元、5萬元以上至10萬元、10萬元以上至20萬元、20萬元以上至30萬元、30萬元以上的部分，分別由大病保險(xiǎn)資金按55%、65%、75%、80%、85%的比例給予支付。同時(shí)為了避免和減少因病致貧的問題發(fā)現(xiàn)，該地還有“二次補(bǔ)償”機(jī)制，即住院醫(yī)療費(fèi)由城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金按規(guī)定支付后，合規(guī)的個(gè)人自付超過5萬元以上部分，再按50%的比例給予支付。

據(jù)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者不完全統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，此前披露試點(diǎn)大病保險(xiǎn)的地區(qū)中，僅有吉林、青海等少數(shù)省份達(dá)到人均50元的籌資標(biāo)準(zhǔn)，其他多數(shù)地區(qū)未達(dá)到40元，甚至更少。事實(shí)上，在2013年各地紛紛開展大病保險(xiǎn)之后，部分地方的大病保險(xiǎn)項(xiàng)目，存在保障高保費(fèi)低的現(xiàn)象，其費(fèi)率的充足性引發(fā)擔(dān)憂。比如某市從2013年1月1日起啟動(dòng)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)，其新農(nóng)合大病保險(xiǎn)保費(fèi)為每人每年15元，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)起付線1.5萬元，賠付比例50%，不設(shè)封頂線。

問題：保險(xiǎn)費(fèi)率測(cè)算信息缺失/

在談到大病保險(xiǎn)費(fèi)率的問題時(shí)，某險(xiǎn)企的王先生對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示，2013年是大病保險(xiǎn)項(xiàng)目廣泛開展的第一年，一是大病保險(xiǎn)沒有歷史經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，二是即便有相關(guān)的數(shù)據(jù)，衛(wèi)生部門或社保部門也不愿意輕易給保險(xiǎn)公司來做數(shù)據(jù)分析，三是由于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈，各家保險(xiǎn)公司在參與招投標(biāo)過程中，也存在壓低價(jià)格的行為。綜合起來，共同導(dǎo)致地方政府的大病保險(xiǎn)項(xiàng)目存在定價(jià)不準(zhǔn)確的問題。張先生則認(rèn)為，在定價(jià)環(huán)節(jié)，有些地方政府認(rèn)為保險(xiǎn)公司是借這個(gè)項(xiàng)目來賺錢的，所以會(huì)把價(jià)格壓低；另一方面，一些保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在參與招投標(biāo)過程中，又存在互相壓低價(jià)格的行為，所以造成定價(jià)混亂現(xiàn)象。

2013年來自內(nèi)蒙古保監(jiān)局的調(diào)研稱，調(diào)研大病保險(xiǎn)招投標(biāo)工作發(fā)現(xiàn)以下問題：一是費(fèi)率測(cè)算信息缺失，部分盟市政府部門拒絕向參與競(jìng)標(biāo)的保險(xiǎn)公司提供其歷年基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，并在采購協(xié)議中設(shè)定保險(xiǎn)責(zé)任追溯條款，致使承辦保險(xiǎn)公司不能有效風(fēng)險(xiǎn)測(cè)算；二是醫(yī)學(xué)專業(yè)管理團(tuán)隊(duì)人員缺乏，多數(shù)保險(xiǎn)公司缺少具備醫(yī)學(xué)背景的專業(yè)健康管理人員；三是保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司擾亂招投標(biāo)秩序。在部分盟市大病保險(xiǎn)項(xiàng)目招標(biāo)采購中，個(gè)別保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司參與政府大病保險(xiǎn)采購方案制訂，并迫使承辦保險(xiǎn)公司作出中標(biāo)承諾，給予其保險(xiǎn)合同之外的其他利益，嚴(yán)重?cái)_亂了招投標(biāo)正常秩序。

對(duì)策：險(xiǎn)企應(yīng)提高經(jīng)辦能力/

上述張先生在與 《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者交流時(shí)透露，大病保險(xiǎn)項(xiàng)目比較復(fù)雜，其盈利與否需要看很多方面的因素，不能簡(jiǎn)單地看保費(fèi)和起付線等指標(biāo)。整體來看，保險(xiǎn)行業(yè)承保的大病保險(xiǎn)項(xiàng)目去年是虧損的，有點(diǎn)背離當(dāng)初政府讓保險(xiǎn)公司經(jīng)辦項(xiàng)目 “保本微利”的初衷。他認(rèn)為，大病保險(xiǎn)項(xiàng)目虧損主要有幾個(gè)方面，一是其在前端的定價(jià)確定不合理或偏低；二是保險(xiǎn)公司的管理費(fèi)用或成本沒有控制好，中間環(huán)節(jié)的費(fèi)用比較高；三是從一定角度來講，城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)和新農(nóng)合屬于保障的基礎(chǔ)部分，大病保險(xiǎn)屬于保障的上層部分，如果基礎(chǔ)管理不好的話，必然會(huì)影響到大病保險(xiǎn)項(xiàng)目。

對(duì)于如何解決大病保險(xiǎn)虧損問題，張先生認(rèn)為，如果前端定價(jià)不合理的話，一種就是調(diào)價(jià)，二是價(jià)格不變的情況下調(diào)整保障范圍，如適當(dāng)提高起付線，或者對(duì)一些亂用藥的情況進(jìn)行管控。

南開大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認(rèn)為，2012年出臺(tái)的《意見》提出大病保險(xiǎn)的保費(fèi)從基本醫(yī)?；鸬墓?jié)余里面進(jìn)行提取，從現(xiàn)在的情況來看這種做法壓力比較大，在定價(jià)過程中，大病保險(xiǎn)的保費(fèi)壓得比較低，存在虧損的風(fēng)險(xiǎn)。他認(rèn)為，要解決大病保險(xiǎn)過程中的問題，需要從幾個(gè)方面著手，一是前端做到科學(xué)合理的定價(jià)，保險(xiǎn)公司不能借大病保險(xiǎn)項(xiàng)目謀取暴利，同時(shí)又不能讓保險(xiǎn)公司虧損太多；二是要建立大病醫(yī)療費(fèi)用支付管理制度，即有制度層面的設(shè)計(jì)，這應(yīng)該由衛(wèi)計(jì)委來做；三是要建立一個(gè)評(píng)估體系，即大病保險(xiǎn)的評(píng)估機(jī)制，包括其定價(jià)的合理性、參保人員滿意度、可持續(xù)性等多方面的內(nèi)容。

或許未來大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的運(yùn)作將會(huì)逐步完善，如《通知》要求，各地要加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)和督促檢查，做好跟蹤分析、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)等工作；建立完善以保障水平和參保人員滿意度等為主要內(nèi)容的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)辦法。國務(wù)院醫(yī)改辦將對(duì)各地開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作情況進(jìn)行考核評(píng)估。同時(shí)該《通知》還要求，各地醫(yī)改辦要會(huì)同有關(guān)部門，加大對(duì)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用界定、提升統(tǒng)籌層次、完善籌資機(jī)制等重大問題的研究力度，及時(shí)完善相關(guān)政策，健全大病保險(xiǎn)制度。