每經(jīng)記者 涂穎浩    每經(jīng)編輯 張益銘

商業(yè)健康保險(xiǎn)是“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。根據(jù)2023年衛(wèi)生健康數(shù)據(jù)，我國(guó)直接醫(yī)療衛(wèi)生支出增速達(dá)到11%，個(gè)人醫(yī)療衛(wèi)生支出占比仍居43.6%高位。隨著中國(guó)人口老齡化的加快演變，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)，居民的醫(yī)療健康需求也將持續(xù)提升，醫(yī)?；饘⒚媾R更大壓力。大力發(fā)展商業(yè)健康險(xiǎn)、做大商保籌資規(guī)模，成為全社會(huì)共識(shí)和當(dāng)務(wù)之急。

今年全國(guó)兩會(huì)期間，全國(guó)人大代表、中國(guó)太保戰(zhàn)略研究中心（ESG辦公室）主任周燕芳擬就支持和引導(dǎo)商業(yè)健康險(xiǎn)加快發(fā)展提交建議。

周燕芳表示，當(dāng)前，商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展存在定位不清、獲得感不強(qiáng)、產(chǎn)品服務(wù)創(chuàng)新不足等困難，有必要進(jìn)一步從政策層面給予支持，推動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)在降低個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)和支持生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展上發(fā)揮更大作用。周燕芳建議，明確商業(yè)健康險(xiǎn)在多層次保障體系中的重要支柱作用，大力推廣商保在公立醫(yī)院的一站式結(jié)算，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)商保支付的感知度，進(jìn)一步發(fā)揮好稅收優(yōu)惠和醫(yī)保個(gè)賬政策的引導(dǎo)作用。

全國(guó)人大代表、中國(guó)太保戰(zhàn)略研究中心（ESG辦公室）主任周燕芳

商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展存在定位不清、獲得感不強(qiáng)等困難

在周燕芳看來(lái)，發(fā)展商業(yè)健康險(xiǎn)有利于緩解醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行壓力，減輕居民個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供高品質(zhì)個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)，并推動(dòng)生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展。

“長(zhǎng)期以來(lái)，基本醫(yī)保是我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要支付方。隨著DRG/DIP改革持續(xù)推進(jìn)，公立醫(yī)院需要適應(yīng)醫(yī)保的嚴(yán)格管控，醫(yī)療服務(wù)收入增長(zhǎng)受到制約，亟待引入商業(yè)健康險(xiǎn)等非醫(yī)保支付方。部分大型三甲公立醫(yī)院已經(jīng)成立了商保科，專(zhuān)門(mén)對(duì)接商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，為患者提供多層次醫(yī)療保障方案。”周燕芳稱(chēng)。

此外，生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展亟待引入多元支付力量。創(chuàng)新藥械市場(chǎng)規(guī)模預(yù)計(jì)仍將高速增長(zhǎng)，在基金運(yùn)行平衡壓力下，“?；?rdquo;的制度定位和“以收定支”的籌資原則，決定其無(wú)力持續(xù)為定價(jià)高昂的藥品買(mǎi)單。單靠醫(yī)?；痣y以支持創(chuàng)新藥研發(fā)，需要進(jìn)一步拓展多元化支付手段，商業(yè)健康險(xiǎn)成為重要落腳點(diǎn)之一。

周燕芳認(rèn)為，當(dāng)前，商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展存在定位不清、獲得感不強(qiáng)、產(chǎn)品服務(wù)創(chuàng)新不足等困難。我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系尚未完全建成，基本醫(yī)保長(zhǎng)期以來(lái)作為主要醫(yī)療支付方，商業(yè)健康險(xiǎn)在多層次醫(yī)療保障體系中的重要補(bǔ)充地位未被充分確認(rèn)。2023年，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入達(dá)到9035億元，其中直接提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療險(xiǎn)約占40%，政府主導(dǎo)的大病、惠民保、長(zhǎng)護(hù)等政策性醫(yī)療險(xiǎn)規(guī)模約為1200億元，真正意義上的商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)僅2500億元左右。

從理賠端看，2023年我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)賠付金額為3848億元，其中醫(yī)療險(xiǎn)賠付2700億元，約為基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出的十分之一。商業(yè)健康險(xiǎn)雖已具備了一定的醫(yī)療支付規(guī)模，但由于理賠款事后支付給參保人，而非直接支付到醫(yī)院，導(dǎo)致醫(yī)院對(duì)于商保支付的感知不強(qiáng)。同時(shí)，由于缺乏醫(yī)療數(shù)據(jù)的對(duì)接與支持，保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品設(shè)計(jì)和定價(jià)上趨向保守，醫(yī)療險(xiǎn)大多以一年期產(chǎn)品為主，健康人群購(gòu)買(mǎi)后往往沒(méi)有理賠，獲得感低，影響了投保意愿。

建議加大對(duì)商保發(fā)展的支持力度，推廣一站式結(jié)算

周燕芳提出，建議明確商業(yè)健康險(xiǎn)在多層次保障體系中的重要支柱作用。明確商業(yè)健康險(xiǎn)在多層次保障體系中第三層保障地位，明確對(duì)基本醫(yī)保的重要補(bǔ)充作用，相關(guān)要求建議寫(xiě)入《醫(yī)療保障法》。鼓勵(lì)商保與基本醫(yī)保錯(cuò)位發(fā)展，商保產(chǎn)品應(yīng)聚焦自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，形成與基本醫(yī)保互補(bǔ)銜接，并在醫(yī)保支付方式改革中，給商保自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用留出空間，加大對(duì)商保發(fā)展的支持力度。

其次，建議大力推廣商保在公立醫(yī)院的一站式結(jié)算，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)商保支付的感知度。推進(jìn)醫(yī)保商保同步結(jié)算既有助于降低商業(yè)健康險(xiǎn)的理賠成本，提升賠付水平，促進(jìn)商業(yè)健康險(xiǎn)與基本醫(yī)保差異化發(fā)展，也能提高商保在醫(yī)院端的感知度，從而激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)接商保的積極性，更好地滿(mǎn)足人民群眾多層次的醫(yī)療保障需求。

周燕芳表示，建議參照上海，由各地政府牽頭搭建醫(yī)保商保直賠平臺(tái)，商保機(jī)構(gòu)直接將賠款劃撥至醫(yī)院，既有效緩解了個(gè)人和醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用墊付壓力，也使得醫(yī)院更清晰地看到商保的支付方作用，提高商?？蛻?hù)理賠體驗(yàn)。同時(shí)，持續(xù)擴(kuò)大直賠醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，豐富直賠產(chǎn)品類(lèi)型，提高商保直賠服務(wù)的使用率。

此外，周燕芳還建議進(jìn)一步發(fā)揮好稅收優(yōu)惠和醫(yī)保個(gè)賬政策的引導(dǎo)作用，支持發(fā)展企業(yè)健康險(xiǎn)和中高端醫(yī)療，為商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)提供醫(yī)保醫(yī)療數(shù)據(jù)支持。

周燕芳表示，加大商業(yè)健康險(xiǎn)稅優(yōu)政策的宣傳，可參照上海，由政府明確企業(yè)為全體員工購(gòu)買(mǎi)“短期團(tuán)體商業(yè)健康保險(xiǎn)”納入5%企業(yè)所得稅稅前列支的操作辦法，提高政策的知曉度，以及企業(yè)為員工購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康險(xiǎn)的積極性。

“了解各地區(qū)、各年齡段、各類(lèi)疾病發(fā)生率，以及治療這些疾病的費(fèi)用，是商保公司健康險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)的基礎(chǔ)。”周燕芳稱(chēng)，建議進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)療和商保之間的數(shù)據(jù)共享，以便更精準(zhǔn)地進(jìn)行產(chǎn)品定價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)管控。同時(shí)鼓勵(lì)醫(yī)療、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和商保公司建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享機(jī)制，共同推動(dòng)創(chuàng)新型商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)。”