近日，海南省社保局與上海市醫(yī)保中心簽訂了異地就醫(yī)結(jié)算合作協(xié)議，至此，海南異地就醫(yī)結(jié)算合作范圍擴大至全國30個省市區(qū)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團的223個統(tǒng)籌區(qū)，率先實現(xiàn)省級統(tǒng)籌區(qū)全國覆蓋。

“候鳥”老人醫(yī)保結(jié)算方便多了

來自哈爾濱的退休老人崔先生犯病住進三亞農(nóng)墾醫(yī)院，出院時即享受到直接結(jié)算的便利。“有了異地結(jié)算，可以安心在三亞定居了。”崔先生說。

早在7年前，海南就開始試水跨省異地就醫(yī)結(jié)算工作。2009年11月8日，海南省社保局與廣州、廣西、貴州、山西、黑龍江等省區(qū)市簽署了異地就醫(yī)結(jié)算合作協(xié)議，由此拉開了跨省異地就醫(yī)結(jié)算工作的序幕。

2010年5月，首例異地就醫(yī)直接結(jié)算發(fā)生在廣州與海南之間。海南一名參保人在廣州定點醫(yī)院就醫(yī)，結(jié)算時采用就醫(yī)地廣州的基礎(chǔ)藥品目錄、診療項目，報銷比例采用參保地海南的標(biāo)準(zhǔn)。

“啟動這項工作主要有兩個背景：一是落實《中共中央　國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，改進異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)；二是適應(yīng)海南國際旅游島建設(shè)的需要。” 海南省社會保險事業(yè)局局長張霄峰說，外省來海南過冬特別是“候鳥”老人越來越多，就要解決他們異地就醫(yī)“墊費”和“跑腿”報銷的難題。

海南省規(guī)定的異地就醫(yī)結(jié)算基本對象是：符合基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金待遇條件，在簽訂協(xié)議的省區(qū)市異地居?。ê诵荩┌肽暌陨?，或派駐工作3個月以上的參保人。主要經(jīng)辦流程為：參保人向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請，申請表經(jīng)確認(rèn)后，到就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)登記，領(lǐng)取異地就醫(yī)證；參保人持異地就醫(yī)證、身份證，到定點醫(yī)院就醫(yī)并交付一定押金，醫(yī)療終結(jié)后，直接結(jié)賬出院；就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提供參保人就醫(yī)明細(xì)、結(jié)算信息，參保地經(jīng)辦機構(gòu)審核后支付費用。

3種結(jié)算辦法適應(yīng)不同統(tǒng)籌區(qū)域

異地就醫(yī)結(jié)算模式是開展異地就醫(yī)結(jié)算工作的核心問題。由于全國各統(tǒng)籌地區(qū)社會保險待遇水平和統(tǒng)籌層次等差異較大，醫(yī)保報銷起付線、封頂線、報銷范圍及比例等各不相同，病種目錄也有差別，造成同病種異地就醫(yī)與參保地就醫(yī)醫(yī)?；鹬Ц稊?shù)額存在差異，客觀上造成各統(tǒng)籌區(qū)對異地就醫(yī)結(jié)算方法的認(rèn)識存在差異，影響一些省份的合作意愿。

針對這種情況，海南在開發(fā)建設(shè)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)平臺時，確定了開放、兼容的建設(shè)思路，不僅要符合不同統(tǒng)籌區(qū)域雙方的政策規(guī)定，在操作上還需簡便易行，因此設(shè)計了3種結(jié)算模式供合作區(qū)域選用。

一是即時結(jié)算模式：采用就醫(yī)地的《診療項目》《藥品目錄》《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目》，按參保地醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)算系統(tǒng)自動審核結(jié)算，參保人在就醫(yī)地定點醫(yī)院即時結(jié)賬。這種模式適用于合作雙方均建設(shè)了異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，海南與重慶、新疆、云南、廣州市等地合作采用此模式。

二是延時結(jié)算模式：醫(yī)院將參保人就醫(yī)信息“打包”上傳海南異地就醫(yī)結(jié)算平臺，由參保地經(jīng)辦機構(gòu)下載信息后進行審核和結(jié)算，將結(jié)果回傳平臺，醫(yī)院根據(jù)回傳結(jié)果與參保人直接結(jié)賬。這種模式適用于海南與尚未建立異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)平臺的統(tǒng)籌區(qū)開展合作，參保人在結(jié)算前雖有“等待審核期”（平均需5—7天），但也能實現(xiàn)直接結(jié)算。目前海南省與甘肅、遼寧、內(nèi)蒙古等地合作采用此模式。

三是點對點結(jié)算模式：由異地定點醫(yī)院與參保地經(jīng)辦機構(gòu)直接簽訂服務(wù)協(xié)議，通過系統(tǒng)直聯(lián)方式實行實時結(jié)算。目前海南與廣東省湛江市的3家醫(yī)院合作采用此模式，有效解決了海南熱帶科學(xué)院等單位3000多名在湛江長期居住人員的就醫(yī)問題。

目前海南對外省參保人員開放的可結(jié)算醫(yī)院有38家，主要分布在海口、三亞、瓊海等外地人員較集中的地區(qū)。有的省份將38家醫(yī)院都列入可結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)，有的規(guī)定選擇3—5家，醫(yī)院級別主要是三級、二級醫(yī)院。

加快推進基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)

“簽訂完協(xié)議只是第一步，落實協(xié)議還有不少難點。”海南省社保局異地就醫(yī)結(jié)算處處長陸燕坦言，未來并不輕松。

難點之一，目前海南只與云南、新疆、廣州市等少數(shù)省區(qū)市建立了周轉(zhuǎn)金制度，多數(shù)省份仍采取由海南墊付的方式，就醫(yī)地與參保地醫(yī)保部門清算時回款不及時的問題較突出。

二是全國缺乏統(tǒng)一病種目錄、藥品目錄、服務(wù)項目編碼代碼等，制約了跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的推行。同時，采用就醫(yī)地目錄即時結(jié)算與參保人回參保地報銷的金額可能有一定差異，個別參保人對此存有異議。

三是全國沒有統(tǒng)一的經(jīng)辦部門，有問題溝通協(xié)調(diào)比較困難。對異地就醫(yī)行為的監(jiān)督管理還沒有全國統(tǒng)一的辦法和措施，造成監(jiān)督管理實際操作比較困難。有些統(tǒng)籌區(qū)要求必須刷社?？ň歪t(yī)，參保人在海南就醫(yī)無法做到，就難以進行結(jié)算。因此，目前也有部分已經(jīng)簽訂合作協(xié)議的省區(qū)市并未有實質(zhì)業(yè)務(wù)的開展。

“要以迎難而上的勇氣，探索解決問題的辦法。”海南省委組織部副部長、省人力資源社會保障廳廳長何琳表示，海南將研究制定社?？ㄋ⒖ň歪t(yī)操作辦法，實現(xiàn)省外社?？ㄔ诤Ｄ纤⒖ǖ怯?、即時結(jié)算以及個賬支付門診費用等功能，并研究實現(xiàn)特殊門診跨省就醫(yī)即時結(jié)算的辦法。還要加快系統(tǒng)平臺接口對接和升級改造，建立完善的日常聯(lián)絡(luò)機制，確保協(xié)議內(nèi)容盡早落地。