每經(jīng)網(wǎng)11月5日北京訊（記者 黃俊玲）

11月5日，北京保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)（以下簡(jiǎn)稱北京保協(xié)）與北京平谷區(qū)衛(wèi)生局簽署合作備忘錄，雙方將聯(lián)合成立平谷地區(qū)商業(yè)保險(xiǎn)醫(yī)療行為管控工作組，通過(guò)一系列措施，遏制不合理醫(yī)療及騙賠行為。

今年年初，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》報(bào)道了部分保險(xiǎn)公司的意外險(xiǎn)針對(duì)在平谷區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的行為予以拒賠，拒賠的部分還包括意外險(xiǎn)住院津貼部分，究其原因是當(dāng)?shù)匾恍┽t(yī)院涉嫌騙保。

在昨日的簽約儀式上，北京平谷區(qū)衛(wèi)生局相關(guān)負(fù)責(zé)人認(rèn)為，醫(yī)院存在騙保的行為，他將管好醫(yī)療行為，也希望保險(xiǎn)公司管好其相關(guān)人員，共同來(lái)推進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

將成立商業(yè)保險(xiǎn)醫(yī)療行為管控小組

按照備忘錄的約定，北京保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與北京市平谷區(qū)衛(wèi)生局將聯(lián)合成立平谷地區(qū)商業(yè)保險(xiǎn)醫(yī)療行為管控工作組，建立信息互通和對(duì)接機(jī)制、駐院代表巡查機(jī)制及專家會(huì)審制度，同時(shí)明確處理措施。

據(jù)了解，這是北京地區(qū)首次建立由保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與區(qū)域衛(wèi)生主管部門(mén)開(kāi)展的合作機(jī)制。北京保協(xié)認(rèn)為，這是對(duì)《國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》中關(guān)于開(kāi)展商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作等要求的重要探索和實(shí)踐，為發(fā)展多樣化健康保險(xiǎn)服務(wù)提供了一種新模式，為商業(yè)保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中發(fā)揮積極作用提供了一種新可能。

今年年初，本報(bào)報(bào)道了部分保險(xiǎn)公司的意外險(xiǎn)在其投保時(shí)就提示消費(fèi)者，“在北京平谷區(qū)所有醫(yī)院就醫(yī)均不給予理賠”的現(xiàn)象，如大眾保險(xiǎn)、太平養(yǎng)老等，華泰保險(xiǎn)甚至在其意外險(xiǎn)住院津貼部分點(diǎn)名稱北京市平谷兩家醫(yī)院的任何住院津貼都不在其保障范圍內(nèi)。

對(duì)于原因，有保險(xiǎn)公司解釋稱，主要是當(dāng)?shù)蒯t(yī)院涉嫌騙保的問(wèn)題，所以保險(xiǎn)公司的一些意外險(xiǎn)產(chǎn)品將這個(gè)地區(qū)的就醫(yī)排除在外。

衛(wèi)生局：保險(xiǎn)公司賠付率很高   保險(xiǎn)公司也要管好自己人

昨日，北京平谷區(qū)衛(wèi)生局局長(zhǎng)金大慶表示，在平谷保險(xiǎn)公司大多數(shù)情況下的賠付率達(dá)到了300%到400%的水平，原因有多方面，一是不規(guī)范的醫(yī)療行為，二是保險(xiǎn)公司的原因。他舉例稱，“一個(gè)老太太有一點(diǎn)意外就來(lái)住院，按道理那種情況是不需要住院的，我們也不愿意讓他們來(lái)住院，但是只要來(lái)住院就能一天能拿到200元錢(qián)。”

他認(rèn)為，醫(yī)療管理好，這對(duì)保險(xiǎn)的發(fā)展及經(jīng)濟(jì)的發(fā)展都是有利的。為此他要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要管好醫(yī)療行為，保險(xiǎn)公司也要管好相應(yīng)的人員。

北京保協(xié)相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，《合作備忘錄》的簽署，標(biāo)志著雙方的溝通與合作進(jìn)入了一個(gè)新階段，北京保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)將與平谷區(qū)衛(wèi)生局積極配合，充分發(fā)揮行業(yè)的自身優(yōu)勢(shì)和專家力量，組成專門(mén)的項(xiàng)目工作組，在信息互通與對(duì)接、醫(yī)療行為規(guī)范與監(jiān)督、健康管理及健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與干預(yù)等方面，廣泛開(kāi)展多層次、多形式、多領(lǐng)域交流與合作。

北京保協(xié)相關(guān)人士表示，這次是北京保協(xié)與首次與區(qū)域性衛(wèi)生主管部門(mén)開(kāi)展合作，這得益于相關(guān)政府部門(mén)的大力支持，以后將視情況在其他地區(qū)進(jìn)行推廣。